社会福祉法人下総会 特別養護老人ホーム 名木の里 | 千葉県成田市 | 特別養護老人ホーム | 短期入所生活介護 | 通所介護 | 居宅介護支援・介護予防支援
社会福祉法人 下総会
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オンライン申し込みについて
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※オンライン申し込みは、あくまで入居の契約にはなりませんので御注意下さい。
ご不明は点は当施設まで御連絡ください。
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フォーム
申込日
1900
1901
1902
1903
1904
1905
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1907
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年
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01
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03
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日
E-mailアドレス
注) 半角英数字のみ
※
申込者のお名前
※例:山田 太郎
※
利用者とのご関係
※例:ヤマダ タロウ
郵便番号
※例:123-4567
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
番地・屋号等
電話番号
フォーム
※
利用者氏名
※例:山田 太郎
※
利用者氏名 (フリガナ)
※例:ヤマダ タロウ
性別
男
女
利用者生年月日 (年齢)
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
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1932
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1934
1935
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1938
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1940
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1942
1943
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1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
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1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
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1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
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30
31
日
利用者 年齢
郵便番号
※例:123-4567
都道府県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※
住所
保険者
被保険者番号
要介護度
1
2
3
4
5
要介護認定機関 (開始)
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
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1924
1925
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1934
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1953
1954
1955
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1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
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28
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30
31
日
要介護認定機関 (終了)
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
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1912
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1928
1929
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1952
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1962
1963
1964
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30
31
日
現況
自宅で一人で暮らしている
自宅で家族と暮らしている
特養等の施設や病院に入っている
施設名又は病院名(所在地)
施設名: 所在地: 入所又は入院時期: 平成 年 月 日
介護者等状況 (家族構成)
ア イ・ウ以外の世帯
イ 高齢者夫婦世帯
ウ 独居
介護者の有無
ア 主たる介護者以外に必要時に協力あり
イ 介護者は一人のみ
ウ 介護者はいない
介護者の年齢
ア 60歳未満
イ 60~74歳
ウ 75歳以上
※介護者がいない
介護者の健康
ア 健康である
イ 健康に不安を抱えている
ウ 介護者自身が要介護である
※介護者がいない
介護可能時間
ア 十分に時間有
イ 一部不在になる時間有
ウ ほとんど時間が取れない
※介護者がいない
要介護者との関係
ア 良好
イ 介護は行っているが疲労感が強い
ウ 十分な介護が出来ず最低限の関わりのみ
※介護者がいない
待機状況
ア 施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない
イ 制限なし
ウ 6~12ヵ月
エ 6か月未満
オ 自宅等
在宅サービス利用率
ア 施設・病院に入所(院)中
イ 限度額の40%未満
ウ 限度額の40%~60%未満
エ 限度額の60%~80%未満
オ 限度額の80%以上
在宅サービス 利用状況
ア 施設・病院に入所(院)中
イ 十分サービスを利用している
ウ まあまあサービスを利用している
エ 一部サービスを抑制している
オ ほとんどサービスを抑制している
保険料の段階
ア 第5段階以上
イ 第4段階
ウ 第3段階
エ 第2段階
オ 第1段階
住居
ア 施設・病院に入所(院)中
イ 快適な生活の出来る住宅
ウ 一部居住性に問題がある
エ かなり居住性に問題がある
オ 帰る住まいがない
入居希望時期
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
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1918
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1920
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1922
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1924
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1928
1929
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1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
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1967
1968
1969
1970
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1972
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1976
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1978
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2009
2010
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2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
年
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01
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07
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29
30
31
日
医療の状況
経管栄養
胃ろう
在宅酸素
インシュリン注射
その他
生活歴
(出生・学歴・職歴・結婚歴・子供・その他)
フォーム
申込状況
当該施設のみ申し込み
他の施設申し込んでいる、又は今後申し込む予定
施設名
既に申し込んでいる他の施設名 ・ 今後申し込む予定の他の施設名 ・
※
主たる介護者 (氏名)
フリガナ
性別
男
女
本人との関係
生年月日
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
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1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
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2004
2005
2006
2007
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2009
2010
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2013
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28
29
30
31
日
同居の区分
同居している
同居していない
同居の場合 住所
意見
介護をしている上で困っている事
紹介事業所(または支援センター)
電話番号
担当
フォーム
ア 物を取られたなどと被害的になることが
ない
ときどきある
ある
イ 作話をし周囲に言いふらすことが
ない
ときどきある
ある
ウ 実際にないものが見えたり、聞こえることが
ない
ときどきある
ある
エ 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが
ない
ときどきある
ある
オ 夜間不眠あるいは昼夜の逆転が
ない
ときどきある
ある
カ 暴言や暴行が
ない
ときどきある
ある
キ しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが
ない
ときどきある
ある
ク 大声をだすことが
ない
ときどきある
ある
ケ 助言や介護に抵抗することが
ない
ときどきある
ある
コ 目的もなく動き回ることが
ない
ときどきある
ある
サ 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが
ない
ときどきある
ある
シ 外出すると病院・施設・家などに1人で戻れなくなることが
ない
ときどきある
ある
ス 1人で外に出たがり目が離せないことが
ない
ときどきある
ある
セ いろいろなものを集めたり、無断で持ってくることが
ない
ときどきある
ある
ソ 火の始末や火元の管理ができないことが
ない
ときどきある
ある
タ 物や衣類を壊したり、破いたりすることが
ない
ときどきある
ある
チ 不潔な行為を行うことが
ない
ときどきある
ある
ツ 食べられないものを口にいれることが
ない
ときどきある
ある
テ ひどい物忘れ (痴呆の場合はないとして下さい)
ない
ときどきある
ある
社会福祉法人下総会
特別養護老人ホーム
名木の里
〒289-0111
千葉県成田市名木192番地
TEL.0476-96-4165
FAX.0476-96-4166
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(ショートステイ)
3.通所介護(デイサービス)
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