オンライン申込

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オンライン申し込みについて

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※オンライン申し込みは、あくまで入居の契約にはなりませんので御注意下さい。
　ご不明は点は当施設まで御連絡ください。
 
 

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フォーム
申込日
 
年 月 日
 
E-mailアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
※ 申込者のお名前
 
 ※例：山田　太郎
 
※ 利用者とのご関係
 
 ※例：ヤマダ　タロウ
 
郵便番号
 
 ※例：123-4567
 
都道府県
 
 
市区町村
 
 
番地・屋号等
 
 
電話番号
 
 
 
フォーム
※ 利用者氏名
 
 ※例：山田　太郎
 
※ 利用者氏名　　　（フリガナ）
 
 ※例：ヤマダ　タロウ
 
性別
 
男  女  
 
利用者生年月日　（年齢）
 
年 月 日
 
利用者　年齢
 
 
郵便番号
 
 ※例：123-4567
 
都道府県
 
 
※ 住所
 
 
保険者
 
 
被保険者番号
 
 
要介護度
 
1  2  3  4  5  
 
要介護認定機関　（開始）
 
年 月 日
 
要介護認定機関　（終了）
 
年 月 日
 
現況
 
自宅で一人で暮らしている  
自宅で家族と暮らしている  
特養等の施設や病院に入っている  
 
施設名又は病院名（所在地）
 
 
介護者等状況　　（家族構成）
 
ア　イ・ウ以外の世帯  
イ　高齢者夫婦世帯  
ウ　独居  
 
介護者の有無
 
ア　主たる介護者以外に必要時に協力あり  
イ　介護者は一人のみ  
ウ　介護者はいない  
 
介護者の年齢
 
ア　60歳未満  
イ　60～74歳  
ウ　75歳以上  
※介護者がいない  
 
介護者の健康
 
ア　健康である  
イ　健康に不安を抱えている  
ウ　介護者自身が要介護である  
※介護者がいない  
 
介護可能時間
 
ア　十分に時間有  
イ　一部不在になる時間有  
ウ　ほとんど時間が取れない  
※介護者がいない  
 
要介護者との関係
 
ア　良好  
イ　介護は行っているが疲労感が強い  
ウ　十分な介護が出来ず最低限の関わりのみ  
※介護者がいない  
 
待機状況
 
ア　施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない  
イ　制限なし  
ウ　6～12ヵ月  
エ　6か月未満  
オ　自宅等  
 
在宅サービス利用率
 
ア　施設・病院に入所（院）中  
イ　限度額の40％未満  
ウ　限度額の40％～60％未満  
エ　限度額の60％～80％未満  
オ　限度額の80％以上  
 
在宅サービス　　　利用状況
 
ア　施設・病院に入所（院）中  
イ　十分サービスを利用している  
ウ　まあまあサービスを利用している  
エ　一部サービスを抑制している  
オ　ほとんどサービスを抑制している  
 
保険料の段階
 
ア　第5段階以上  
イ　第4段階  
ウ　第3段階  
エ　第2段階  
オ　第1段階  
 
住居
 
ア　施設・病院に入所（院）中  
イ　快適な生活の出来る住宅  
ウ　一部居住性に問題がある  
エ　かなり居住性に問題がある  
オ　帰る住まいがない  
 
入居希望時期
 
年 月 日
 
医療の状況
 
経管栄養  
胃ろう  
在宅酸素  
インシュリン注射  
その他  
 
生活歴
 
　　　（出生・学歴・職歴・結婚歴・子供・その他）
 
 
フォーム
申込状況
 
当該施設のみ申し込み  
他の施設申し込んでいる、又は今後申し込む予定  
 
施設名
 
 
※ 主たる介護者　（氏名）
 
 
フリガナ
 
 
性別
 
男  女  
 
本人との関係
 
 
生年月日
 
年 月 日
 
同居の区分
 
同居している  
同居していない  
 
同居の場合　住所
 
 
意見
 
　　　　介護をしている上で困っている事
 
紹介事業所（または支援センター）
 
 
電話番号
 
 
担当
 
 
 
フォーム
ア　物を取られたなどと被害的になることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
イ　作話をし周囲に言いふらすことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ウ　実際にないものが見えたり、聞こえることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
エ　泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
オ　夜間不眠あるいは昼夜の逆転が
 
ない  ときどきある  ある  
 
カ　暴言や暴行が
 
ない  ときどきある  ある  
 
キ　しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ク　大声をだすことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ケ　助言や介護に抵抗することが
 
ない  ときどきある  ある  
 
コ　目的もなく動き回ることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
サ　「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
シ　外出すると病院・施設・家などに1人で戻れなくなることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ス　1人で外に出たがり目が離せないことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
セ　いろいろなものを集めたり、無断で持ってくることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ソ　火の始末や火元の管理ができないことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
タ　物や衣類を壊したり、破いたりすることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
チ　不潔な行為を行うことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ツ　食べられないものを口にいれることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
テ　ひどい物忘れ　（痴呆の場合はないとして下さい）
 
ない  ときどきある  ある  
 
 
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社会福祉法人下総会
特別養護老人ホーム
名木の里
〒289-0111
千葉県成田市名木192番地
TEL.0476-96-4165
FAX.0476-96-4166
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1.特別養護老人ホーム
2.短期入所生活介護
（ショートステイ）
3.通所介護（デイサービス）
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