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オンライン申込

オンライン申し込みについて

※オンライン申し込みは、あくまで入居の契約にはなりませんので御注意下さい。
 ご不明は点は当施設まで御連絡ください。

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申込日
E-mailアドレス



注) 半角英数字のみ
申込者のお名前 ※必須
 ※例:山田 太郎
利用者とのご関係 ※必須
(カタカナ)
 ※例:ヤマダ タロウ
郵便番号
 ※例:123-4567
都道府県
市区町村
番地・屋号等
電話番号
利用者氏名 ※必須
 ※例:山田 太郎
利用者氏名   (フリガナ) ※必須
(カタカナ)
 ※例:ヤマダ タロウ
性別
利用者生年月日 (年齢)
利用者 年齢
郵便番号
 ※例:123-4567
都道府県
住所 ※必須
保険者
被保険者番号
要介護度
要介護認定機関 (開始)
要介護認定機関 (終了)
現況
施設名又は病院名(所在地)
介護者等状況  (家族構成)
介護者の有無
介護者の年齢
介護者の健康
介護可能時間
要介護者との関係
待機状況
在宅サービス利用率
在宅サービス   利用状況
保険料の段階
住居
入居希望時期
医療の状況
生活歴
   (出生・学歴・職歴・結婚歴・子供・その他)
申込状況
施設名
主たる介護者 (氏名) ※必須
フリガナ
性別
本人との関係
生年月日
同居の区分
同居の場合 住所
意見
    介護をしている上で困っている事
紹介事業所(または支援センター)
電話番号
担当
ア 物を取られたなどと被害的になることが
イ 作話をし周囲に言いふらすことが
ウ 実際にないものが見えたり、聞こえることが
エ 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが
オ 夜間不眠あるいは昼夜の逆転が
カ 暴言や暴行が
キ しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが
ク 大声をだすことが
ケ 助言や介護に抵抗することが
コ 目的もなく動き回ることが
サ 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが
シ 外出すると病院・施設・家などに1人で戻れなくなることが
ス 1人で外に出たがり目が離せないことが
セ いろいろなものを集めたり、無断で持ってくることが
ソ 火の始末や火元の管理ができないことが
タ 物や衣類を壊したり、破いたりすることが
チ 不潔な行為を行うことが
ツ 食べられないものを口にいれることが
テ ひどい物忘れ (痴呆の場合はないとして下さい)
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