オンライン申込

 

オンライン申し込みについて

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※オンライン申し込みは、あくまで入居の契約にはなりませんので御注意下さい。
 ご不明は点は当施設まで御連絡ください。
 

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フォーム
申込日
 
 
E-mailアドレス
 


注) 半角英数字のみ
 
申込者のお名前
 
 ※例:山田 太郎
 
利用者とのご関係
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
都道府県
 
 
市区町村
 
 
番地・屋号等
 
 
電話番号
 
 
 
フォーム
利用者氏名
 
 ※例:山田 太郎
 
利用者氏名   (フリガナ)
 
 ※例:ヤマダ タロウ
 
性別
 
男  女  
 
利用者生年月日 (年齢)
 
 
利用者 年齢
 
 
郵便番号
 
 ※例:123-4567
 
都道府県
 
 
住所
 
 
保険者
 
 
被保険者番号
 
 
要介護度
 
1  2  3  4  5  
 
要介護認定機関 (開始)
 
 
要介護認定機関 (終了)
 
 
現況
 
自宅で一人で暮らしている  
自宅で家族と暮らしている  
特養等の施設や病院に入っている  
 
施設名又は病院名(所在地)
 
 
介護者等状況  (家族構成)
 
ア イ・ウ以外の世帯  
イ 高齢者夫婦世帯  
ウ 独居  
 
介護者の有無
 
ア 主たる介護者以外に必要時に協力あり  
イ 介護者は一人のみ  
ウ 介護者はいない  
 
介護者の年齢
 
ア 60歳未満  
イ 60~74歳  
ウ 75歳以上  
※介護者がいない  
 
介護者の健康
 
ア 健康である  
イ 健康に不安を抱えている  
ウ 介護者自身が要介護である  
※介護者がいない  
 
介護可能時間
 
ア 十分に時間有  
イ 一部不在になる時間有  
ウ ほとんど時間が取れない  
※介護者がいない  
 
要介護者との関係
 
ア 良好  
イ 介護は行っているが疲労感が強い  
ウ 十分な介護が出来ず最低限の関わりのみ  
※介護者がいない  
 
待機状況
 
ア 施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない  
イ 制限なし  
ウ 6~12ヵ月  
エ 6か月未満  
オ 自宅等  
 
在宅サービス利用率
 
ア 施設・病院に入所(院)中  
イ 限度額の40%未満  
ウ 限度額の40%~60%未満  
エ 限度額の60%~80%未満  
オ 限度額の80%以上  
 
在宅サービス   利用状況
 
ア 施設・病院に入所(院)中  
イ 十分サービスを利用している  
ウ まあまあサービスを利用している  
エ 一部サービスを抑制している  
オ ほとんどサービスを抑制している  
 
保険料の段階
 
ア 第5段階以上  
イ 第4段階  
ウ 第3段階  
エ 第2段階  
オ 第1段階  
 
住居
 
ア 施設・病院に入所(院)中  
イ 快適な生活の出来る住宅  
ウ 一部居住性に問題がある  
エ かなり居住性に問題がある  
オ 帰る住まいがない  
 
入居希望時期
 
 
医療の状況
 
経管栄養  
胃ろう  
在宅酸素  
インシュリン注射  
その他  
 
生活歴
 
   (出生・学歴・職歴・結婚歴・子供・その他)
 
 
フォーム
申込状況
 
当該施設のみ申し込み  
他の施設申し込んでいる、又は今後申し込む予定  
 
施設名
 
 
主たる介護者 (氏名)
 
 
フリガナ
 
 
性別
 
男  女  
 
本人との関係
 
 
生年月日
 
 
同居の区分
 
同居している  
同居していない  
 
同居の場合 住所
 
 
意見
 
    介護をしている上で困っている事
 
紹介事業所(または支援センター)
 
 
電話番号
 
 
担当
 
 
 
フォーム
ア 物を取られたなどと被害的になることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
イ 作話をし周囲に言いふらすことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ウ 実際にないものが見えたり、聞こえることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
エ 泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
オ 夜間不眠あるいは昼夜の逆転が
 
ない  ときどきある  ある  
 
カ 暴言や暴行が
 
ない  ときどきある  ある  
 
キ しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ク 大声をだすことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ケ 助言や介護に抵抗することが
 
ない  ときどきある  ある  
 
コ 目的もなく動き回ることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
サ 「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
シ 外出すると病院・施設・家などに1人で戻れなくなることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ス 1人で外に出たがり目が離せないことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
セ いろいろなものを集めたり、無断で持ってくることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ソ 火の始末や火元の管理ができないことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
タ 物や衣類を壊したり、破いたりすることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
チ 不潔な行為を行うことが
 
ない  ときどきある  ある  
 
ツ 食べられないものを口にいれることが
 
ない  ときどきある  ある  
 
テ ひどい物忘れ (痴呆の場合はないとして下さい)
 
ない  ときどきある  ある  
 
社会福祉法人下総会
特別養護老人ホーム
名木の里
〒289-0111
千葉県成田市名木192番地
TEL.0476-96-4165
FAX.0476-96-4166

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1.特別養護老人ホーム
2.短期入所生活介護
(ショートステイ)
3.通所介護(デイサービス)

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<<社会福祉法人下総会 特別養護老人ホーム 名木の里>> 〒289-0111 千葉県成田市名木192番地 TEL:0476-96-4165 FAX:0476-96-4166